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ら・べるびぃ予防医学研究所




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質問票(毛髪)の記入について

同封されている弊社の「個人情報のお取扱いについて」の内容をご理解いただき、同意の上、ご記入ください。検査結果を評価する上で重要な情報となりますので、毛髪の状態や自覚症状など漏れのないよう正確にご記入ください。

毛髪を採取したときにご記入ください。

記入漏れがある場合、お電話またはメールにて確認のご連絡を差し上げます。記入漏れ項目のご回答をいただいてから検査しますので、検査結果表のお届けが遅れる場合がございます。

記入内容に誤りがありますと、ミネラルの過不足の評価が正しくできない・検査履歴が表示されないなどの場合がございます。



【質問票の記入例】
質問票の記入例

個人情報のお取扱いについて

同意確認欄

同封されている弊社の「個人情報のお取扱いについて」の内容をご理解いただいた上で、「同意する」または「同意しない」のいずれかを○で囲んでください。

同意いただけない場合は、検査をお受けすることができませんので、下記の「個人情報苦情及び相談窓口」までご連絡ください。

個人情報苦情及び相談窓口
株式会社ら・べるびぃ予防医学研究所
〒103-0006
東京都中央区日本橋富沢町8-4 イワサキ第一ビル2F
TEL : 03-5614-2711(平日 9:00~17:00)
e-mail : info@LBV.jp

お名前とご連絡先

フリガナ

お名前をカタカナでご記入ください。

受検者名

お名前を漢字でご記入ください。

電話番号

質問票の記入漏れなど、弊社より確認のご連絡を差し上げる際のお電話番号をご記入ください。

FAX

FAXを受信できる場合はご記入ください。

e-mail

メールアドレスをお持ちの場合はご記入ください。

ご住所

検査結果表や毛髪量不足の通知書をお届けするご住所と郵便番号をご記入ください。

属性

性別

男または女にチェックマークをご記入ください。

妊娠されている場合は、該当欄にチェックマークをご記入ください。

6ヶ月以内に出産された場合は、該当欄にチェックマークをご記入ください。

生年月日

生年月日と年齢をご記入ください。

血液型

該当する血液型にチェックマークをご記入ください。

身長

身長をご記入ください。

体重

体重をご記入ください。

採取した毛髪について

採取箇所

頭髪以外から採取した場合はご記入ください。

採取日

毛髪を採取した日付をご記入ください。

状態

6ヶ月以内にカラーリング(毛染め)、ブリーチ(脱色)、パーマネントウェーブをされた場合は、それぞれの該当欄にチェックマークをご記入ください。

生活習慣・健康状態

煙草

1日の平均喫煙本数と喫煙年数をご記入ください。

以前吸っていた方は、喫煙時期及び当時の1日の平均喫煙本数と喫煙年数をご記入ください。

自覚症状

自覚症状があるものにチェックマークをご記入ください。

数が多い場合は、症状の重いほうから16症状までをご記入ください。

その他
病気・アレルギーについて
  1. 治療中・経過観察中の病気がある場合は病名をご記入ください。

    完治した病気は、ご記入いただく必要はありません。


  2. アレルギー症状がある場合はアレルギー原因物質をご記入ください。

    「そばアレルギー」、「ニッケルアレルギー」、「杉花粉アレルギー」、複数お持ちの場合は「アレルギーあり(大豆・卵・牛乳)」などのようにご記入ください。

薬・漢方薬・栄養補助食品(サプリメント)について
  1. 医師から処方され、継続的に摂取されている薬・漢方薬の薬剤名をご記入ください。

    「高脂血症治療薬」という治療名でなく、「メバロチン」、「リポバス」、「リピトール」などの薬剤名をご記入ください。


  2. 継続的に摂取されている栄養補助食品(サプリメント)の商品ラベルに記載されている名称をご記入ください。

    「ビタミン類含有食品」、「ミネラル類含有食品」、「サメ軟骨含有食品」、「コエンザイムQ10含有加工食品」、「イチョウ葉エキス含有食品」などの名称をご記入ください。


    サンプル

受検者以外の方が質問票を代筆された場合

代筆者名

代筆された方のお名前をご記入ください。

続柄

代筆された方の受検者との続柄をご記入ください。