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ら・べるびぃ予防医学研究所




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質問票(愛犬)の記入について

同封されている弊社の「個人情報のお取扱いについて」の内容をご理解いただき、同意の上、ご記入ください。検査結果を評価する上で重要な情報となりますので、犬種や生活環境など漏れのないよう正確にご記入ください。

被毛を採取したときにご記入ください。

記入漏れがある場合、お電話またはメールにて確認のご連絡を差し上げます。記入漏れ項目のご回答をいただいてから検査しますので、検査結果表のお届けが遅れる場合がございます。

記入内容に誤りがありますと、ミネラルの過不足の評価が正しくできない・検査履歴が表示されないなどの場合がございます。



【質問票の記入例】
質問票の記入例

個人情報のお取扱いについて

同意確認欄

同封されている弊社の「個人情報のお取扱いについて」の内容をご理解いただいた上で、「同意する」または「同意しない」のいずれかを○で囲んでください。

同意いただけない場合は、検査をお受けすることができませんので、下記の「個人情報苦情及び相談窓口」までご連絡ください。

個人情報苦情及び相談窓口
株式会社ら・べるびぃ予防医学研究所
〒103-0006
東京都中央区日本橋富沢町8-4 イワサキ第一ビル2F
TEL : 03-5614-2711(平日 9:00~17:00)
e-mail : info@LBV.jp

ご依頼主様のお名前とご連絡先

フリガナ

ご依頼主様のお名前をカタカナでご記入ください。

お名前

ご依頼主様のお名前を漢字でご記入ください。

電話番号

質問票の記入漏れなど、弊社より確認のご連絡を差し上げる際のお電話番号をご記入ください。

FAX

FAXを受信できる場合はご記入ください。

e-mail

メールアドレスをお持ちの場合はご記入ください。

ご住所

検査結果表や被毛量不足の通知書をお届けするご住所と郵便番号をご記入ください。

わんちゃんの基本情報

わんちゃん名

わんちゃんのお名前をご記入ください。

犬種

犬種をご記入ください。

大きさ

大きさと体重をご記入ください。

大きさは、右の犬種分類表を参考にご記入ください。

性別

男の子または女の子にチェックマークをご記入ください。

男の子で去勢済の場合は、該当欄にチェックマークをご記入ください。

女の子で避妊済の場合は、該当欄にチェックマークをご記入ください。

女の子で妊娠中または出産経験がある場合は、該当欄にチェックマークをご記入ください。

年齢

年齢をご記入ください。

採取日

被毛を採取した日付をご記入ください。


犬種分類表

特大犬
アイリッシュウルフハンド・グレートデン・グレートピレニーズ・ジャイアントシュナウザー・セントバーナード・土佐犬・ニューファンドランド・ピレニアンマスティフ など

大型犬
アフガンハウンド・ゴールデンレトリバー・シベリアンハスキー・ジャーマンシェパード・ダルメシアン・ドーベルマン・ブルドッグ・ボクサー・ボルゾイ・ラブラドールレトリバー など

中型犬
アメリカンコッカースパニエル・ウェルシュコーギー・シェットランドシープドッグ・柴犬・ジャーマンピンシャー・スタンダードダックスフンド・スピッツ・パグ・ビーグル・フォクステリア・フレンチブルドッグ・ミニチュアシュナウザー・ミニチュアプードル など

小型犬
小柴・シーズー・チワワ・トイプードル・パピヨン・ペキニーズ・ポメラニアン・豆柴・マルチーズ・ミニチュアダックスフンド・ヨークシャーテリア など

わんちゃんの特徴

体形

該当する体形にチェックマークをご記入ください。

性格

該当する性格にチェックマークをご記入ください。(複数回答可)

生活環境

該当する生活環境にチェックマークをご記入ください。